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FIBROSI CISTICA E ADERENZA ALLA TERAPIA: L' IMPORTANZA DEL SOSTEGNO AGLI ADOLESCENTI. PROGETTO LINFA

Intervista alla Prof.ssa Carla Colombo, Direttore del Centro di Riferimento per la Fibrosi Cistica della Regione Lombardia, Fondazione IRCC Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano

 

Cos’è la fibrosi cistica e come si diagnostica e come è cambiata la FC negli ultimi 30/40 anni?


La fibrosi cistica può essere definita come una malattia multi organo? Oggi  la FC può essere considerata quasi come una malattia cronica: come è cambiato l’approccio alla malattia da parte del medico e qual è la percezione da parte del paziente e dei propri familiari?

La fibrosi cistica (FC) è la più frequente malattia genetica a trasmissione autosomica recessiva della popolazione caucasica, con una frequenza di circa 1 su 3.000 bambini nati vivi. Si tratta di una malattia multisistemica, grave, ad andamento evolutivo, che colpisce le ghiandole esocrine e determina principalmente malassorbimento intestinale per insufficienza pancreatica e  malattia respiratoria cronica in seguito all'ostruzione delle piccole vie aeree da parte di secrezioni bronchiali particolarmente dense e vischiose con predisposizione ad infezioni e infiammazione cronica del tessuto respiratorio.

Il quadro clinico è assai variabile, per il diverso interessamento dei vari organi (ghiandole sudoripare, vie aeree, pancreas, fegato, intestino, dotti deferenti), età di insorgenza, evoluzione ed insorgenza di complicanze. Da quando fu descritta per la prima volta nel 1938, la prognosi è progressivamente migliorata e la FC è evoluta da una malattia che portava a morte nella prima infanzia per problemi respiratori e malnutrizione, a  una malattia cronica con manifestazioni variegate, che interessa anche soggetti adulti. In particolare, negli ultimi 20 anni si è verificato un notevole miglioramento dell’approccio terapeutico, e ciò ha portato a una significativa riduzione della mortalità: nei paesi industrializzati l’età media di sopravvivenza si avvicina ai 40 anni, con un consistente e progressivo aumento dei pazienti adulti. La malattia, che è stata finora in carico quasi assoluto ai pediatri, sta quindi assumendo interesse anche per gli internisti, ponendo problematiche nuove in relazione al riconoscimento e alla presa in carico di pazienti con una malattia cronica, multisistemica, progressiva, spesso, ma non sempre, a esordio nei primi mesi di vita.

La FC è causata da mutazioni di un gene situato sul braccio lungo del cromosoma 7, che codifica per una proteina di 1480 aminoacidi denominata Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR). La proteina CTFR funziona principalmente da canale del cloro a livello della membrana apicale delle cellule epiteliali, essenziale per la corretta idratazione delle superfici mucose. Il difetto della proteina CFTR causa quindi un difetto della secrezione di cloro e un eccessivo riassorbimento di sodio a livello delle cellule degli epiteli secernenti, con  formazione di secrezioni mucose esocrine particolarmente spesse e viscose che ostruiscono i dotti ghiandolari e causano progressivo danno d’organo.

Le più importanti manifestazioni della malattia sono: la compromissione polmonare (presente in circa il 90% dei casi, principale causa di morbilità e mortalità) e la compromissione pancreatica. L’infezione e l’infiammazione polmonare cronica portano alla formazione di bronchiectasie, che interessano aree di parenchima sempre più estese fino a determinare insufficienza respiratoria. 

L’insufficienza pancreatica è presente in circa l’80% dei pazienti, ed ha esordio precoce (entro il primo anno di vita in circa il 90% dei casi). Se non adeguatamente corretta, comporta malassorbimento di grassi, di vitamine  liposolubili e un deficit energetico con progressivo deterioramento dello stato nutrizionale.

E’ ormai ben dimostrato che i pazienti con FC possono raggiungere uno stato nutrizionale normale e una crescita adeguata al loro potenziale genetico, e che la malnutrizione e il deficit di crescita non sono inevitabili, anzi rappresentano complicanze dovute a trattamento inadeguato, come per esempio è stato in passato per le diete ipolipidiche prescritte per controllare i sintomi di malassorbimento. Altri organi interessati dalla malattia sono il fegato, l’intestino, i dotti deferenti e le ghiandole sudoripare. L’eccessiva perdita di cloro con il sudore (sempre dovuta al deficit della proteina CFTR), che se non prevenuta, porta a disidratazione e diselettrolitemia.

La maggior parte delle diagnosi di FC avviene oggi mediante screening neonatale. E’ stato infatti dimostrato che la diagnosi precoce attraverso screening ha effetti benefici, soprattutto dal punto di vista nutrizionale. Il test di screening per la FC viene eseguito, assieme a quello per altre malattie genetiche (ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria, sindrome surreno-genitale) in 3a-5a giornata di vita e consiste nel prelievo, su cartoncino di Guthrie, di una goccia di sangue dal tallone del neonato, sul quale viene effettuato il dosaggio della tripsina-mmunoreattiva (IRT), che risulta elevata in caso di malattia. In questi casi, sulla stessa goccia di sangue viene effettuato anche il test per la ricerca delle mutazioni geniche più frequenti, conclusivo per la diagnosi di FC. La presenza di due mutazioni (una trasmessa dal padre e una dalla madre, che sono portatori sani) permette la diagnosi certa, mentre un'unica mutazione richiede conferma tramite test del sudore (che consiste nella stimolazione della sudorazione e successivo dosaggio di Cloro nel sudore, le cui concentrazioni, in caso di FC risultano elevate. Laddove non esistano programmi di screening neonatale, la diagnosi avviene per la presenza dei sintomi caratteristici della malattia, ad un’ età molto variabile (da pochi mesi di vita all’età adulta).

Nonostante le strategie terapeutiche attualmente disponibili non siano ancora mirate a correggere il difetto di base, negli ultimi 20 anni le acquisizioni in campo terapeutico sono state molto rilevanti, con notevoli progressi per quanto riguarda la fisioterapia respiratoria, il trattamento dell’infezione e dell’infiammazione polmonare e la prevenzione/trattamento della malnutrizione.

Tra i più importanti progressi in campo terapeutico, la possibilità di effettuare efficacemente la terapia antibiotica per via aerosolica.

In passato venivano trattate quasi esclusivamente le riacutizzazioni respiratorie, oggi viene effettuata la terapia eradicante della prima infezione da Pseudomonas aeruginosa (uno dei germi responsabili del danno polmonare) e anche la terapia di mantenimento della funzione polmonare tramite antibiotici somministrati per via aerosolica che mantengono bassa la carica batterica in modo continuativo nel tempo.  Per di più oggi abbiamo a disposizione uno spettro molto più ampio di farmaci. La fisioterapia, da tempo svolge un ruolo importante nella gestione della FC e non si limita all’applicazione delle tecniche di disostruzione bronchiale, ma include programmi mirati al miglioramento e mantenimento della capacità di esercizio fisico e alla corretta gestione della terapia inalatoria.    Il trapianto è un’opzione terapeutica percorribile nei casi in cui il deterioramento delle condizioni polmonari non permette altra soluzione. Per quanto riguarda la correzione dell’insufficienza pancreatica, la terapia sostitutiva con le moderne preparazioni di enzimi pancreatici (forniti in microsfere gastroprotette) consente di correggere più efficacemente il malassorbimento di nutrienti e la steatorrea e di evitare la malnutrizione. Fondamentali sono inoltre risultati l’approccio multidisciplinare (da parte di un team composto da pediatri, fisioterapisti, dietisti, infermieri, psicologi e assistenti sociali) e la presa in carico globale e continuativa dei pazienti in Centri di riferimento dedicati. Questi ultimi in Italia sono stati istituiti in seguito alla legge 548/93. Il trattamento della FC è dunque complesso ed è mirato attualmente a controllare i sintomi e rallentare l’evoluzione della malattia. L’aspettativa di vita di questi pazienti è notevolmente aumentata. Nuove strategie mirate a migliorare la funzione della proteina CFTR, attualmente ancora in fase di studio, dovrebbero consentire di ridurre ulteriormente il danno polmonare, la severità di altre manifestazioni della malattia, e il carico terapeutico a cui questi pazienti sono ancora sottoposti.    

L.IN.F.A. Laboratorio interattivo sulla fibrosi cistica nell’adolescenza è un progetto di approfondimento, riflessione e confronto sulla Fibrosi cistica che mette a confronto adolescenti e genitori. Perché è stato importante partecipare a questo progetto?

 

Quello che l'esperienza L.IN.F.A. ci ha insegnato è che non dobbiamo abbassare la guardia nella sorveglianza di questa categoria di giovani pazienti che sono esposti non solo ai rischi connessi alla malattia di base ma anche a una innumerevole serie di difficoltà nel loro percorso di inserimento sociale. Siamo sempre più convinti della rilevanza di un approccio globale di cura che includa non solo il paziente ma anche la sua famiglia che ugualmente necessita di attenzione e cura, anche considerato che solidarietà e rispetto non sono i valori più praticati a livello sociale.  Ciascun adolescente e ciascuna famiglia hanno una storia propria e differente dalle altre poiché la malattia talora non è il solo problema che una famiglia deve affrontare. I genitori devono essere considerati con rispetto e calore per lo sforzo che compiono quotidianamente di trasferire ai propri figli non solo la capacità di curarsi, ma anche la capacità di mantenere un buon livello di qualità di vita che include interessi e attività non connessi solo alla fibrosi cistica. La crescita di un ragazzo o ragazza con fibrosi cistica è un'esperienza unica che i genitori fanno con persone che camminano accanto a loro e ne condividono l'impegno nella cura.

L'interesse per gli adolescenti si mantiene sempre alto perché molti lavori ci dicono che gli adolescenti sono la categoria di pazienti con i più alti tassi di non aderenza alla terapia. D'altronde la nostra esperienza ci ha insegnato che l'adolescenza può anche essere attraversata e superata in modo soddisfacente se fin dall'infanzia vengono dati ai soggetti in età evolutiva gli strumenti per affrontare i periodi emotivamente complessi della vita come l'adolescenza. In questo contesto parliamo di strumenti che fortificano la capacità di critica e comprensione degli aspetti rilevanti delle situazioni che ci si trova a vivere e quindi fortificano la fiducia in se stessi e l'autostima.