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Vizi e virtù di un'assistenza sanitaria con un unico pagatore

Le sfide che il Servizio Sanitario Nazionale italiano dovrà affrontare nei prossimi anni, non solo a seguito del cambiamento demografico, che inevitabilmente inciderà sulla prevalenza di alcune patologie croniche e sulla domanda di assistenza e di cura, ma anche per le opportunità fornite dall’avanzamento della ricerca medica e in particolare dall’innovazione nelle tecnologie sanitarie e nella farmaceutica, a fronte di costi elevatissimi al limite della sostenibilità. 

Si tratta di criticità con cui tutti gli Stati occidentali si stanno confrontando, mettendo in alcuni casi in discussione le radici e i principi dei propri modelli sanitari. Il Servizio Sanitario Nazionale, che garantisce a tutti gratuitamente l’assistenza e le cure fondamentali, non è in discussione nella sua natura solidale e universalistica. Altrove si ragiona su possibili trasformazioni radicali, che però incontrano spesso ostacoli insormontabili, nonostante le diverse iniziative di riforma. Negli Stati Uniti, ad esempio, in tempi di campagna presidenziale, mentre si tracciano i primi contrastanti bilanci dell’Obama Care, si discute ancora sulla fattibilità di una riforma in direzione di un modello a pagatore unico, avendo come riferimento più esplicito il Canada. 

Una riflessione sul dibattito in corso è stata proposta da Jonathan Oberlander, dell’Università del Nord Carolina, in un editoriale pubblicato su The New England Journal of Medicine.

Oberlander evidenzia che negli Stati Uniti la maggior parte di coloro che sostengono il modello a pagatore unico hanno in mente di emulare il Canada, dove tutti i residenti legali in ogni provincia o territorio ricevono una copertura da un piano di assicurazione del governo per i servizi medici e ospedalieri necessari. I canadesi possono stipulare polizze private per i servizi supplementari non coperti dal piano del governo. Il governo non dà impiego diretto alla maggior parte dei medici e non possiede la maggior parte degli ospedali, anche se i finanziamenti provengono dal singolo programma di assicurazione della provincia. Il regime di assicurazione sanitaria nazionale canadese - e Taiwan ha un sistema simile – assomiglia al tradizionale Medicare USA, con un finanziamento pubblico per servizi che vengono forniti privatamente. 

Nel testo vengono ricordati i tentativi di riforma in direzione di un unico pagatore che si sono susseguiti negli USA a partire dal disegno di legge del 1943, approvato dal presidente Harry Truman nel 1945, che prevedeva l'assicurazione sanitaria nazionale finanziata attraverso le imposte sui salari. Quel disegno di legge e i successivi sforzi da parte dell'amministrazione Truman per passare a un’assicurazione universale non andarono a buon fine. Tuttavia, Medicare, concepito nel 1950 e promulgato nel 1965, incarna il modello a pagatore unico. Secondo l’Autore, chi progettò Medicare lo immaginava come la pietra angolare di un sistema di assicurazione sanitaria nazionale. Credevano che Medicare potesse essere esteso ad altre categorie di cittadini – in primo luogo ai bambini – fino a coprire l'intera popolazione. Questa aspirazione non fu mai realizzata. Nel frattempo, il Congresso creò Medicaid come programma separato per alcune categorie di americani a basso reddito, comprese le famiglie con figli a carico, frammentando ulteriormente il quadro. 

L’Autore prosegue nell’analisi ricordando che il modello a pagatore unico ha goduto di un forte sostegno nei primi anni Settanta tra i democratici liberali come il senatore Ted Kennedy (D-MA), ma non è mai stato vicino alla realizzazione. Successivamente, le sue fortune politiche si sono scolorite. I politici democratici hanno sempre più perseguito l’incrementalismo (principalmente attraverso l'espansione di Medicaid) e modelli più conservatori che facevano affidamento sulle assicurazioni private (competizione gestita) come unici percorsi di riforma perseguibili. Persino Medicare si è trasformata vedendo crescere notevolmente il ruolo degli assicuratori privati nel programma.

L’Affordable Care Act (ACA) ha rappresentato una pietra miliare nell'espansione dell’accesso alle assicurazioni ma anche il punto più distante dal modello a pagatore unico. Tuttavia, il fascino duraturo di Medicare per tutti è comprensibile, viste le pecche del “non-sistema” statunitense che l’Autore definisce “frammentato, iniquo, costoso, orientato al profitto e sprecone”. Nonostante i notevoli risultati conseguiti dall’ACA, l’assicurazione sanitaria e le cure mediche sono ancora inaccessibili a molti, osserva Oberlander. In un paese dove quasi 30 milioni di persone rimangono senza assicurazione, in cui la copertura assicurativa è sempre più assottigliata dalle franchigie in aumento e dalla condivisione dei costi, in cui anche i pazienti assicurati devono affrontare spese da capogiro e la prospettiva di un fallimento medico, dove una miriade di assicuratori e sistemi di pagamento generano una sorprendente complessità, e dove si spende più per l'amministrazione che per le malattie cardiache e il cancro, non sorprende che ci sia chi auspica un cambiamento radicale. 

Le lezioni dell’assicurazione sanitaria nazionale canadese sono tanto semplici quanto sottovalutate, sostiene Oberlander. Avere un unico piano di assicurazione guidato dal governo riduce notevolmente costi e complessità amministrativa. Concentra il potere d'acquisto per ridurre i prezzi, consente il controllo di bilancio sulla spesa sanitaria e garantisce a tutti i residenti legali, indipendentemente da età, stato di salute, reddito o occupazione, la copertura per i servizi medici di base. Medicare canadese non carica i pazienti di co-pagamenti o franchigie per i servizi ospedalieri o medici. Il controllo della spesa medica, come dimostra l'esperienza canadese, non richiede la condivisione dei costi che scoraggia il ricorso ai servizi. Tutti i paesi devono fare i conti con tensioni legate ai costi, all’accesso e alla qualità dei servizi; a volte, il Canada si è dovuto confrontare con pressioni fiscali, liste di attesa e l’insoddisfazione dei cittadini. Eppure – afferma l’Autore – i suoi problemi impallidiscono in confronto a quelli degli Stati Uniti. Tuttavia, negli USA un modello a pagatore unico andrebbe incontro a forti resistenze politiche, ideologiche, delle compagnie di assicurazione, del sistema assistenziale e di gran parte della medicina organizzata. Pertanto, prevede Oberlander, rimane un'aspirazione più che un vero e proprio programma di riforma. I suoi sostenitori non hanno articolato una strategia convincente per superare gli ostacoli e, nonostante il notevole sostegno pubblico, non sono riusciti a mobilitare un movimento sociale in grado di abbattere quelle barriere.

Cosa succederà dunque nel corso della prossima amministrazione presidenziale? Si chiede Oberlander. Preservare e rafforzare l'ACA, così come Medicare, e affrontare la sottoassicurazione e la convenienza della copertura privata è una causa meno utopica del modello a pagatore unico e forse – conclude Oberlander – anche il modo migliore di procedere adesso per le cure mediche negli Stati Uniti.

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