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Trasfusioni di sangue sicure, un software contro gli errori

Sbagliano sangue-trasfusione lo uccide. Trasfusione killer in ospedale-scambiate le sacche di sangue. Trasfusione di sangue sbagliata-donna muore.

Titoli che non vorremmo più leggere, ma l’errore umano, in ospedale, in occasione delle trasfusioni di sangue, è sempre in agguato. Non si riesce a eliminare, ma bisogna intercettarlo. Con queste premesse i dirigenti della Asl Roma 1 hanno acquisito un sistema software che dopo un programma di formazione, da reparto a reparto, renderà l’ospedale sicuro alle trasfusioni di sangue. Non soltanto la verifica del codice a barre, come richiede la normativa ministeriale, ma anche il confronto dell’impronta digitale del paziente e dell’operatore sanitario, prima di dare avvio alla trasfusione. Il San Filippo Neri sarà il primo ospedale della capitale con trasfusioni a rischio zero. Soltanto una cinquantina di ospedali in Italia possono vantare questo vantaggio.

“L’errore della trasfusione, oggi, - aggiunge Patrizia Magrini, direttore di presidio al San Filippo Neri - preoccupa più dello stesso sangue infetto da HIV, quindi è importante dare al paziente sicurezza e certezza delle nostre operazioni. Anche con l’uso dell’informatica e con il buon uso del sangue”. L’incidente mortale per scambio di sacca capita almeno una o due volte all’anno, in Italia. E non perché il sangue è infetto, ma perché al ricoverato è stata data la sacca di sangue di un altro, per errore umano. Ai casi mortali, poi, si aggiunge una casistica ben più ampia di errori intercettati casualmente, difficilmente valutabile, perché non esiste un registro aggiornato di segnalazioni di eventi. Più del 60% degli errori in questo settore, infatti, è imputabile, secondo recenti studi, all’operatore sanitario.

Il nostro Servizio sanitario ci viene invidiato da molti Paesi, ma all'alta professionalità di medici e infermieri non corrisponde una eguale efficienza nell'ambito dell'organizzazione dei servizi. Ma come può essere possibile scambiare una sacca di sangue se si controllano nome, codice a barre o quant'altro? Purtroppo può succedere, l'errore umano è all'ordine del giorno. Infatti il ministero ha inserito l’errore trasfusionale fra i 18 eventi sentinella, per i quali è richiesta una maggiore attenzione. A fine dicembre, poi, un nuovo decreto stabilisce le norme di sicurezza per garantire la sacca di sangue giusta per ogni malato, applicando al polso di coloro che devono sottoporsi a trasfusione, un braccialetto con codice a barre. Basterà?

Secondo gli esperti, che hanno già sperimentato il software, invitati al San Filippo Neri per un corso di formazione agli operatori sanitari, il braccialetto non è sufficiente perché lascia alcune fasi dell’operazione a discrezione dell’operatore. All’incontro romano della Asl Roma 1 ha partecipato il dottor Francesco Bennardello, del Servizio trasfusionale dell’Azienda sanitaria provinciale (ASP) di Ragusa, decano di questa tecnologia che il San Filippo Neri ha deciso di adottare. “Applicare questo sistema – ha detto il professor Giacomo Menichella, direttore dell’Unità di immunoematologia e trasfusione - significa essere consapevole dei rischi che si possono correre nel corso di una operazione, banale, ma non per questo meno importante, come la trasfusione di sangue. Adottare questo sistema all’avanguardia garantirà al cittadino di ricevere una trasfusione sicura e noi da possibili azioni risarcitorie”.

“Le procedure e i protocolli applicati finora – spiega Bennardello -non sono in grado di intercettare gli errori, perché non c’è certezza che le procedure vengano applicate ed eseguite da tutti gli operatori. Motivo? Psicologici, per distrazione per altre attività e stati emotivi; fisiologici, per stanchezza e privazioni del sonno. Ambientali per problemi uditivi, visuali e ambiente con confortevole. Ma ci sono anche condizioni di lavoro inadatte, procedure spesso eseguite in urgenza, scarsa comunicazione fra il personale, etichette delle sacche non uniformi, formazione del personale incompleta e mancanza di automazione. Detto questo, non è possibile eliminare l’errore umano; è possibile, però, impedire che avvenga l’incidente. Ma occorrono strumenti informatici che automatizzano e standardizzano il processo. La legge 219 del 2005, all’art. 6, indicava l’uso di strumenti informatici per l’identificazione dei pazienti e dei loro campioni di sangue, sia nel servizio trasfusionale, sia nel reparto clinico. Mentre il centro trasfusionale ha applicato tutte le misure per rendere sicuro il sangue dal rischio infettivo, quando la sacca prende la strada del reparto rischia di essere scambiata”. Per il dottor Roberto Guaschino, trasfusionista dell’ospedale di Alessandria, l’errore trasfusionale può nascere per circostanze inimmaginabili, come quelle di una paziente, che stava per essere trasfusa con il sangue della sorella gemella. Per fortuna gli operatori sanitari se ne sono accorti e dopo ulteriori esami e accertamenti hanno scoperto che cosa era successo. La paziente si era dimenticata di dire il suo secondo nome che la differenziava dalla sua gemella. Un caso insolito, ma che poteva determinare un evento fatale.

“E’ necessario, quindi – ribadisce Guaschino – introdurre nelle unità operative di diagnosi e cura modalità sicure di identificazione del paziente prima dell’esecuzione della emotrasfusione per impedire reazioni trasfusionali da incompatibilità. Inoltre devono essere applicate procedure aziendali condivise che indichino con esattezza chi fa, che cosa e il profilo di responsabilità legato alle singole azioni. E non c’è dubbio che il personale deve essere adeguatamente formato, periodicamente aggiornato e con verifica del mantenimento delle competenze. Soltanto così si può ridurre il rischio a zero”.

La dottoressa Anna Maria Quaglietta, dirigente del Centro trasfusionale trasfusionale dell’ospedale di Pescara, conferma la validità del sistema informatico che collega i reparti con il sistema Securblood, che permette la gestione del percorso della sacca di sangue fino al paziente. “Con il controllo di gestione – dice la dirigente medico – non si evitano gli errori, ma si intercettano. L’aspetto principale è la garanzia della presenza del medico alla trasfusione, almeno nei primi 10 minuti, determinanti per il buon esito dell’operazione”.

Edoardo Stucchi

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