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L’ EVOLUZIONE DELLA CARDIOLOGIA ITALIANA: IL CARDIOLOGO GERIATRA

Perché tutti, uomini e donne, giovani ed anziani, viviamo di più e meglio? Perché la cardiologia italiana ha compiuto passi da gigante negli ultimi trent’anni. Questo è il focus della XXXIV° edizione del Congresso “Conoscere e Curare il Cuore” che, come ogni anno è organizzato dalla Fondazione Onlus Centro per la Lotta contro l’Infarto a Firenze.

Infatti, nuove tecniche stanno modificando la pratica di valutazione del paziente con dolore toracico in Pronto Soccorso e quindi migliorando la relativa presa in carico. Tra queste, l’utilizzo della Troponina ad alta sensibilità, innovazione che è destinata a migliorare l’iter diagnostico ospedaliero, accelerando i tempi di diagnosi. Il dolore toracico in generale rappresenta, infatti, la seconda causa più frequente di accesso in Pronto Soccorso. I pazienti che vi accedono per dolore toracico vengono tenuti in osservazione al fine di identificare quelli con Sindrome Coronarica Acuta (SCA).

Purtroppo, al momento, la diagnosi di esclusione delle SCA richiede tempi lunghi, comportando l’aumento dei costi e l’affollamento del PS, con impatto negativo sui pazienti e sulle strutture sanitarie. Il rilievo della troponina ad alta sensibilità permette di escludere la diagnosi di infarto miocardico in atto, al momento del ricovero del paziente con solo due misurazioni ravvicinate (a distanza di poche ore). Invece, impiegando la troponina non ad alta sensibilità è necessario trattenere il paziente per almeno 18 ore, ripetendo il prelievo ben tre volte e costringendo il paziente ad una lunga attesa al PS, che spesso comprende anche le ore notturne. Il test delle troponina ad alta sensibilità è anche sicuro: in caso di negatività la probabilità di eventi cardiovascolari è molto bassa, attestandosi su valori al di sotto del 1%.

L’angiografia coronarica computerizzata o TC coronarica (CTCA) è un altra tecnica che può rendere più agevole la diagnosi dell’infarto NSTEMI al Pronto Soccorso. La diagnosi dell'infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), è infatti tra le più insidiose e difficili da individuare. Si noti che i pazienti con dolore toracico rappresentano il 10-15% delle accettazioni al Pronto Soccorso. In questo contesto clinico si inserisce l’angiografia coronarica computerizzata o TC coronarica (CTCA), un nuovo esame strumentale, che si propone come una componente importante nel percorso diagnostico- terapeutico del dolore toracico in Pronto Soccorso (PS) e nella diagnosi differenziale delle sospette Sindromi Coronariche Acute (SCA). Tale metodica costituisce un notevole salto in avanti, già in Pronto Soccorso, per l’accuratezza della diagnosi di una patologia cardiaca tanto insidiosa e per la qualità di vita dei paziente.

La TC coronarica, infatti, consente di confermare o escludere, in maniera non invasiva, una malattia coronarica critica in pazienti con dolore toracico. Con questa tecnica è possibile Per ulteriori informazioni: Ufficio Stampa Cristiana Montani Natalucci: Cell. 335/19 15 674 Email: cristiana.montaninatalucci@gmail.com Comunicato stampa accorciare i tempi di degenza e in alcuni casi si assiste ad un miglioramento dell’outcome dei pazienti, a fronte di un maggiore ricorso alla rivascolarizzazione miocardica. Quanto alla capacità predittiva di infarto, da sempre goal ultimo della Cardiologia, nuove tecniche stanno raffinando sensibilmente questa possibilità, che per il paziente significa qualità della vita.

“L’Elecron Beam Computer Tomography (EBCT) – commenta Francesco Prati, Presidente della Fondazione “Centro per la Lotta contro l’Infarto - è una metodica che assicura, mediante il Calcium Score, il riconoscimento e la quantificazione delle calcificazioni nelle coronarie. La tecnica ha un basso costo ed alta sensibilità e viene pertanto impiegata da anni come un valido marker per il rilievo dell’aterosclerosi coronarica. La presenza di calcio al Calcium Score dimostra una stretta correlazione con il carico aterosclerotico delle coronarie e si associa ad un’alta probabilità di sviluppare eventi cardiovascolari. La sua assenza indica invece un rischio di eventi molto basso, l’Elecron Beam Computer Tomography permette pertanto di identificare soggetti a rischio di eventi coronarici. In questo modo ci avviciniamo sempre più all’obiettivo della medicina personalizzata, orizzonte di eccellenza verso il quale la medicina, in genere, e la cardiologia in particolare tende da sempre con decisione”. E ancora, il tema della “precision medicine ricorre spesso durante tutto il Congresso 2017.

“Grazie al completamento del sequenziamento umano – conferma Eloisa Arbustini, Centre for Inherited Cardiovascular Diseases – IRCCS, Foundation - e la disponibilità dei nuovi strumenti della biotecnologia, la caratterizzazione molecolare delle malattie a livello individuale è ora possibile e sostenibile. In questo senso, la “precision medicine” intende identificare la precisa eziologia e target per ciascuna patologia con l’obiettivo di sviluppare trattamenti specifici relativi, ritagliati su profili biomolecolari individuali. E questa è la medicina personalizzata. I due termini spesso sono utilizzati in modo intercambiabile e/o in combinata. Precision and personalised medicine: “un sogno che diventa realtà”. In un prossimo futuro ciascuno di noi sarà forse curato in base ad aspetti individuali: sintomi, indagini, ed infine al proprio corredo genetico”.

La prevalenza delle malattie cardiovascolari aumenta con l’invecchiamento progressivo della popolazione, ponendo il cardiologo di fronte a pazienti anziani sempre più “complessi”, in cui fragilità, comorbilità e disabilità rendono le scelte diagnostico-terapeutiche più difficili. La stenosi aortica è la maggiore causa di mortalità e morbilità nel paziente anziano: si stima che, tra i pazienti di età ≥75 anni, una percentuale superiore al 4.6% sia affetta da stenosi aortica severa.

Questa categoria di pazienti che fino a poco tempo fa veniva curata solo farmacologicamente, proprio a causa dell’età avanzata e delle comorbidità, ha ora un’opportunità di cura grazie al rapido sviluppo della ricerca scientifica e della tecnologia. Nell’ultimo decennio si è infatti assistito all’introduzione della sostituzione valvolare aortica percutanea – TAVI - (Transcatheter Aortic Valve Implantation) modificando così l’approccio terapeutico in pazienti definiti inoperabili e ad alto rischio chirurgico e divenendo in pochi anni un’alternativa al trattamento chirurgico in questi pazienti. Questa tecnica consiste nel posizionamento per via percutanea (dall’inguine analogamente all’angioplastica) di una protesi valvolare. La TAVI risulta essere una terapia sicura, efficace e praticabile indipendentemente dall’età, superiore o inferiore a 90 anni. I risultati, anche in pazienti nonagenari, sono promettenti e la mortalità non si discosta significativamente da quella osservata nei meno anziani sottoposti a TAVI.

La riduzione della mortalità cardiovascolare è un traguardo raggiunto dalla cardiologia negli ultimi decenni. Va tuttavia ricordato che nel trattamento dell’ICTUS c’è ancora molto da fare, soprattutto nel sesso femminile. Le donne risentono maggiormente degli effetti a lungo termine dello stroke, in termini di disabilità, impatto della malattia e costi sociali. I tratti distintivi del quadro clinico tra uomo e donna possono essere tracciati in questo modo: l’ictus rappresenta la quinta causa di morte negli uomini e la terza nelle donne. Quest’ultime più frequentemente presentano episodi ricorrenti e maggiori complicanze durante il ricovero ospedaliero. L’età di comparsa dello stroke nelle donne è in media superiore di 4 anni rispetto agli uomini (75 vs 71 anni) e gli eventi presentano generalmente una maggiore gravità e conseguenze più importanti in termini di disabilità.

Gli eventi conducono più frequentemente a ricoveri in istituto per lungo tempo. Inoltre, lo stroke nelle donne rappresenta una causa rilevante di mortalità, disabilità permanente ed elevati costi ed è quindi importante prevedere linee guida specifiche di prevenzione nel genere femminile. Le donne, per quanto siano più informate e sensibili rispetto alle campagne educazionali e seguano uno stile di vita più sano e consapevole, indipendentemente dal livello di istruzione, riferiscono più tardivamente i sintomi di un eventuale episodio cerebrovascolare e più tardivamente ricorrono ad assistenza medica.

La prognosi è più frequentemente sfavorevole nelle donne anche in relazione all’età più avanzata ed alla condizione socio- demografica. La nuova frontiera della cardiologia interventistica è la “cardiochirurgia a cuore aperto”. Questa è tutt’oggi il punto di riferimento per il trattamento dell’insufficienza mitralica severa, che oggi è trattabile grazie ad una tecnica innovativa e di “frontiera”: l’impianto delle valvole mitraliche. Il primo impianto di valvola mitralica transcatetere è stato effettuato nel 2012 e da allora il numero di casi trattati ha visto una lenta ma continua crescita. Lo sviluppo delle protesi transcatetere mitraliche è un processo ancora in atto e ancora nelle sue fasi iniziali. A causa dell’assenza di dati solidi circa la sicurezza e l’efficacia nell’uomo, fino ad ora l’impianto di valvole mitraliche transcatetere è stato riservato a pazienti affetti da severa valvulopatia mitralica, spesso in regime di “uso compassionevole”. Fino ad ora, solo pochi dati preliminari sono già disponibili in letteratura, per lo più case-reports o piccole serie.

I risultati disponibili sono ancora molto pochi, preliminari, presentati in modo non uniforme e, pertanto, di difficile interpretazione. Nonostante l’esperienza sia modesta per tutti gli operatori, le procedure d’impianto sono relativamente brevi, semplici, riproducibili e condotte con successo nella maggior parte dei casi. Tutte le valvole hanno finora mostrato un’ottima funzione post-impianto con bassi gradienti e, se impiantate correttamente, una completa abolizione dell’insufficienza mitralica, oppure una bassa incidenza di insufficienza mitralica residua, perlopiù di grado ≤1+. La mortalità osservata è al momento molto variabile, andando da meno del 5% a quasi il 50%. Il dato confortante è che alcuni pazienti hanno ormai sorpassato oltre i 2 anni di follow-up e sono in buone condizioni cliniche, senza eventi avversi.

“Una delle grandi novità di quest’anno – conferma Laura Gatto Medico cardiologo presso A.O. San Giovanni Addolorata e Coordinatore del Comitato Scientifico del Congresso - è stato l'inserimento di alcune sessioni dedicate alla esposizione di contributi scientifici, sotto forma di comunicazioni orali e di poster, oltre che riproporre due sessioni dedicate alla presentazione di casi clinici. L'inserimento delle sessioni di ricerca scientifica rappresenta l'evoluzione naturale di un congresso come il nostro che ha sempre trattato gli argomenti più interessanti della cultura cardiologica. E' stata una grande iniziativa soprattutto per i medici più giovani, che con entusiasmo hanno accettato la sfida di mettersi in gioco e di presentare i loro lavori in una vetrina unica come questa. Questa innovazione può essere considerata come il tentativo di fondere la tradizione di un congresso lunga 34 anni, con il presente della cardiologia, aprendo le porte al futuro della ricerca scientifica rappresentata proprio dai giovani”.

Non c’è dubbio che la Cardiologia è la specialità medica che ha assistito negli ultimi anni allo sviluppo maggiore nelle conoscenze cliniche e di fisiopatologia, disponendo di mezzi diagnostici e terapeutici ad elevata tecnologia. In un’ottica di evoluzione continua, oggi la Cardiologia Italiana sta compiendo un ulteriore salto evolutivo: la necessità di adattare le conoscenze sviluppate in Cardiologia ad una nuova popolazione che invecchia sempre di più e meglio, creando una nuova figura professionale: il Cardiologo geriatra. L’obiettivo della Cardiologia Geriatrica è quello di adattare la cura delle malattie cardiovascolari ad una popolazione che invecchia, mediante l’introduzione di concetti di medicina geriatrica nella cura dei pazienti più anziani, coniugando le conoscenze e le abilità del Cardiologo con la sensibilità e la cultura del Geriatra. La prossima generazione di cardiologi potrà contare su programmi di formazione fortemente condizionati dall’aumento dell’attesa di vita, con il conseguente intreccio di problemi cardiovascolari e geriatrici.

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