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Italia, si muore meno per tumori e malattie croniche ma solo dove la prevenzione funziona. Rapporto Osservasalute 2017

Laddove la prevenzione funziona, la salute degli italiani è più al sicuro, con meno morti per tumori e malattie croniche come il diabete e l’ipertensione (diminuiti del 20% in 12 anni i tassi di mortalità precoce per queste cause).

Gli italiani, inoltre, cominciano timidamente a occuparsi in maniera più proattiva della propria salute, tendono a fare più sport (nel 2016 il 34,8% della popolazione, pari a circa 20 milioni e 485 mila).

Nel 2015 erano il 33,3%, pari a circa 19 milioni e 600 mila), ma scontano ancora tanti problemi, in primis quelli con la bilancia (nel periodo 2001-2016 è aumentata la percentuale delle persone in sovrappeso - 33,9% contro 36,2%; soprattutto è aumentata la quota degli obesi - 8,5% contro 10,4%, poi anche il vizio del fumo che almeno dal 2014 resta in Italia praticamente stabile (al 2016 si stima fumi il 19,8% della popolazione over-14 anni).
Anche sul fronte dei consumi di alcolici il dato sembra assumere contorni a tinte fosche: si assiste a una lenta, ma inarrestabile diminuzione dei non consumatori (astemi e astinenti negli ultimi 12 mesi), pari al 34,4% (nel 2014 era il 35,6%, nel 2015 34,8%) degli individui di età >11 anni.


Il Servizio Sanitario Nazionale sembra aver almeno marginalmente migliorato le proprie performance, come dimostrato per esempio dal fatto che – per quanto in aumento – le malattie croniche fanno sempre meno morti. Infatti in Italia si verificano meno decessi in età precoce, cioè tra i 30-69 anni (la causa principe della mortalità prematura sono le malattie croniche; in particolare si considerano per tumori maligni, diabete mellito, malattie cardiovascolari e malattie respiratorie croniche): il tasso di mortalità precoce è diminuito di circa il 20% negli ultimi 12 anni, passando da un valore di circa 290 a circa 230 per 10.000 persone. Quindi il Servizio Sanitario Nazionale è riuscito a incidere sulla mortalità evitabile, grazie alla corretta gestione di queste serie patologie.


E non è tutto, l’efficacia delle cure e della prevenzione delle neoplasie è andata sicuramente migliorando. In particolare per la prevenzione, ottimi risultati sono conseguiti alla diminuzione dei fumatori tra gli uomini e all’aumento della copertura degli screening preventivi (per esempio il pap test periodico e la mammografia) tra le donne. Lo dimostra la diminuzione dei nuovi casi di tumori al polmone tra i maschi (diminuiti del 2,7% l’anno dal 2005 al 2015) e della cervice uterina tra le donne (-4,1% annuo). È aumentata di 5,7 punti percentuali anche la sopravvivenza a 5 anni per il tumore al polmone e 2,4 punti per il carcinoma del collo dell’utero.
Al contrario, risultati negativi si riscontrano per il tumore polmonare tra le donne, tra le quali i nuovi casi sono in sensibile aumento (+1,6% tra il 2005 e il 2015); questo perché storicamente le donne in Italia hanno iniziato a fumare più tardi che in altri Paesi europei e quindi ancora si scontano le conseguenze dell’insalubre comportamento. Anche per questo tipo di tumore l’efficacia delle cure ha garantito un aumento della sopravvivenza a 5 anni di 5,6 punti percentuali (da 18,2% al 23,8%).


Ma ci sono ancora troppe ombre che aleggiano su salute degli italiani e sostenibilità del SSN.
Sul fronte della salute gli italiani sono sempre più anziani e tra questi (in particolare tra gli over-75) aumentano quelli con limitazioni fisiche, che non sono in grado di svolgere da soli attività quotidiane semplici come telefonare o preparare i pasti (+4,6% tra 2015 e 2016 negli over-75 che riferiscono qualche limitazione nelle attività - Dati Eurostat). Per esempio tra gli ultra-sessantacinquenni l’11,2% ha molta difficoltà o non è in grado di svolgere le attività quotidiane di cura della persona senza ricevere alcun aiuto, quali mangiare da soli anche tagliando il cibo, sdraiarsi e alzarsi dal letto o sedersi e alzarsi da una sedia (per confronto in Danimarca sono il 3,1% - valore più basso in Europa - in Svezia il 4,1% degli ultrasessantacinquenni, in Belgio – valore max in Europa - il 16,7%; la media UE-28 è più bassa rispetto al dato italiano ed è pari all’8,8% degli anziani over-65).

 

Aumentano del 12,1% dal 2012 al 2016 le malattie croniche e la compresenza in un paziente di più di una di queste malattie - la prevalenza di pazienti con multicronicità risulta in crescita dal 2012 (22,4%) al 2016 (25,1%) -. Tale prevalenza è più elevata nel genere femminile rispetto a quello maschile in tutti gli anni considerati e, nel 2016, è pari al 28,7% tra le donne e al 21,3% tra gli uomini.


Se confrontiamo l’Italia con altre realtà europee non sempre il nostro Paese ne esce con un quadro rassicurante. L’Italia è tra i Paesi più longevi d’Europa e del mondo - secondo gli ultimi dati disponibili, nel 2015 si colloca al secondo posto dopo la Svezia per la più elevata speranza di vita alla nascita per gli uomini (80,3 anni) e al terzo posto dopo Francia e Spagna per le donne (84,9 anni), a fronte di una media dei Paesi dell’Unione Europea (UE) di 77,9 anni per gli uomini e di 83,3 anni per le donne. Anche rispetto agli anni di vita attesa all’età di 65 anni gli uomini e le donne italiane vivono in media un anno in più del valore medio europeo (rispettivamente, 18,9 anni vs 17,9 e 22,2 anni vs 21,2 anni).


Tuttavia se si esamina la speranza di vita senza limitazioni, dovuta a problemi di salute, la situazione cambia: ad eccezione della Svezia, gli altri Paesi ai primi posti della graduatoria per speranza di vita alla nascita degli uomini, come Spagna e Italia, scendono, rispettivamente, al 7° e 11° posto; per le donne, Francia e Spagna scendono al 6° e 8° posto, mentre l’Italia va nella 15a posizione, quindi anche al di sotto della media dell’UE.
E ancora, va rilevata la maggiore prevalenza di artrosi, che caratterizza gli anziani italiani rispetto a quelli degli altri Paesi europei (46,6% delle persone che riferiscono una condizione di artrosi, uno dei più alti valori in Europa subito sotto Portogallo e Ungheria, rispettivamente 47,2% e 52,0%, contro i valori più bassi della Gran Bretagna, 6,1% e dell’Estonia, 8,2%), e il loro basso livello di attività fisica.


Quanto alle buone pratiche sanitarie va rilevato come in Italia si consumino ancora più antibiotici rispetto al resto d’Europa: nel 2015, nell’UE, il consumo medio di antibiotici per uso sistemico nella popolazione, escludendo gli ospedali, è stato di 22,4 DDD per 1.000 abitanti, con valori compresi tra 10,7 DDD/1.000 ab die nei Paesi Bassi e 36,1 DDD/1.000 ab die in Grecia. L’Italia, con 27,5 DDD/1.000 ab die, è tra i Paesi con il consumo più alto di antibiotici, 6o posto nella graduatoria.


Sul fronte della sostenibilità del servizio sanitario va rilevato in primis che il decennio appena trascorso ha confermato una situazione da tempo nota e tollerata: il profondo divario fra Nord e Meridione sia nelle dimensioni della performance indagate che nella qualità della spesa pubblica e, nello specifico, di quella sanitaria; poi che la spesa out of pocket (sostenuta privatamente dai cittadini) è aumentata in maniera disuguale nel Paese (in particolare è cresciuta dell’8,3% nel periodo 2012-2016). L’aumento è stato elevato nelle regioni del Nord, nel Centro i valori di tale spesa sono stati costanti, mentre sono diminuiti nelle regioni meridionali.
Il decennio appena trascorso ha confermato una situazione da tempo nota e tollerata: il profondo divario fra Nord e Meridione sia nelle dimensioni della performance indagate che nella qualità della spesa pubblica e, nello specifico, di quella sanitaria.


Paradigmatica delle conseguenze del gradiente Nord-Sud che si abbattono sulla salute degli italiani è la sopravvivenza per tumori che mostra una certa variabilità geografica. Nelle aree del Centro-Nord la sopravvivenza è largamente omogenea per tutte le sedi tumorali esaminate, indicando una sostanziale equivalenza non solo dei trattamenti, ma anche delle strategie di diagnosi (introduzione dei programmi di screening), mentre al Sud e Isole risulta generalmente inferiore della media del Centro-Nord. Per quanto riguarda i tumori oggetto di programmi di screening organizzato, gli effetti dell’introduzione di misure efficaci di prevenzione secondaria sono visibili nelle aree del Paese dove si è iniziato prima e dove la copertura è ottimale. Una documentata minor copertura di popolazione e una ritardata implementazione degli screening organizzati sono fattori da considerare per spiegare le diverse performance osservate nel Paese. Ad esempio nella PA autonoma di Trento lo screening preventivo per il tumore del colon retto raggiunge una copertura del 72% della popolazione, mentre nella regione Puglia la copertura degli screening preventivi per questo tumore arriva appena al 13%.
Infatti, se si guarda alle performance rispetto ad alcune forme tumorali prevenibili, le diverse aree del Paese evidenziano risposte diversificate per i tumori (polmone per gli uomini, cervice uterina per le donne) per i quali si è raggiunto un “progresso ottimale” (caratterizzato da incidenza in riduzione, mortalità in riduzione, sopravvivenza in aumento). Tra il 2005 e il 2015 i tassi standardizzati di incidenza sono diminuiti del 2,7% l’anno per il tumore polmonare maschile (da 73,4 a 55,8 per 100.000) e del 4,1% per il cervico-carcinoma (da 5,3 a 3,5 per 100.000). La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è aumentata negli uomini in valore assoluto di 5,7 punti percentuali per il tumore del polmone e di 2,4 punti percentuali per il tumore della cervice uterina. Per il tumore polmonare tra gli uomini, il progresso si è osservato per tutte le regioni, ma molto più marcato nel Nord-Est (Veneto in particolare, -4,9% variazione annua percentuale nella mortalità), inferiore nel Mezzogiorno (Basilicata e Calabria le regioni con progresso inferiore, -1,9 variazione annua percentuale nella mortalità). Il tumore alla cervice uterina evidenzia un progresso più uniforme sul territorio (la sopravvivenza aumenta con valori più o meno uniformi in tutte le regioni).


Alcune patologie tumorali prevenibili presentano un progresso parziale, è il caso dei tumori del colon-retto maschile e della mammella femminile, per i quali la mortalità si riduce, ma persiste un lieve aumento dell’incidenza.
Tra gli uomini l’incidenza del tumore colon-rettale, pur avendo subito un rallentamento della crescita, è stimata ancora in leggero ma significativo aumento (+0,5%; tasso standardizzato da 66,9 a 70,4 per 100.000).
Per il tumore della mammella la sopravvivenza a 5 anni è elevata e stimata ancora in aumento (+4,2%, da 86,9% a 91,1%). L’incidenza in leggero aumento in Italia (+1,0%: da 107,2 a 118,4 per 100.000). Un effetto analogo si osserva per la mortalità che, nell'insieme, diminuisce del 2,8% l’anno (da 22,5 a 17,0 per 100.000).
Il quadro nazionale non è, però, omogeneo sul territorio ed è la risultante di andamenti contrapposti, di reale progresso al Centro-Nord (dove l’incidenza si riduce o si stabilizza) e più sfavorevoli al Sud e nelle Isole. Nel caso del tumore alla mammella, si registra il massimo incremento di incidenza in Basilicata e in Calabria.

I progressi più inadeguati (incidenza stabile o in aumento, mortalità stabile o in aumento, sopravvivenza in aumento) per i tumori prevenibili si registrano per il cancro polmonare nelle donne. I nuovi casi di tumore sono aumentati ogni anno dell’1,6% tra il 2005 e il 2015 (da 16,9 a 19,9 per 100.000). Il parallelo incremento di mortalità (+0,8%) è stato mitigato dalla sopravvivenza che si è incrementata di 5,6 punti percentuali (da 18,2% a 23,8%). Le situazioni più critiche si registrano al Centro (Lazio, Umbria e Marche), quelle meno critiche al Nord.


Sono questi alcuni dei dati che emergono dalla XV edizione del Rapporto Osservasalute (2017), un'approfondita analisi dello stato di salute della popolazione e della qualità dell'assistenza sanitaria nelle Regioni italiane presentata oggi a Roma. Pubblicato dall'Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, che ha sede a Roma presso l'Università Cattolica, e coordinato dal Professor Walter Ricciardi, Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità, Direttore dell’Osservatorio e Ordinario di Igiene all’Università Cattolica, e dal dottor Alessandro Solipaca, Direttore Scientifico dell’Osservatorio, il Rapporto (603 pagine) è frutto del lavoro di 197 ricercatori distribuiti su tutto il territorio italiano che operano presso Università e numerose istituzioni pubbliche nazionali, regionali e aziendali (Ministero della Salute, Istat, Istituto Superiore di Sanità, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Istituto Nazionale Tumori, Istituto Italiano di Medicina Sociale, Agenzia Italiana del Farmaco, Aziende Ospedaliere e Aziende Sanitarie, Osservatori Epidemiologici Regionali, Agenzie Regionali e Provinciali di Sanità Pubblica, Assessorati Regionali e Provinciali alla Salute).

“Il Servizio Sanitario Nazionale italiano - rileva il professor Walter Ricciardi - deve aumentare gli sforzi per promuovere la prevenzione di primo e secondo livello, perché i dati indicano chiaramente che laddove queste azioni sono state incisive i risultati sono evidenti, come testimonia la diminuzione dell’incidenza di alcuni tumori”.


Nonostante l’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento delle malattie croniche in Italia si verificano meno decessi in età precoce: il tasso standardizzato di mortalità precoce che si verifica cioè tra i 30-69 anni e dovuta principalmente alle malattie croniche è diminuito di circa il 20% negli ultimi 12 anni, passando da un valore di circa 290 a circa 230 per 10.000 persone.
Gli uomini presentano un tasso di mortalità molto più alto delle donne, anche se nel corso degli anni il divario di genere è diminuito. Se negli ultimi anni il trend nazionale e di genere della mortalità precoce è stato sempre decrescente, nel 2015 si è avuta una battuta di arresto: dopo più di un decennio la mortalità non è diminuita. Nel corso degli anni (2004-2015), tutte le regioni hanno ridotto la mortalità precoce per le malattie croniche, alcune in maniera più significativa (Umbria e Lombardia) di altre (Sicilia e Sardegna).


Le differenze a livello territoriale della mortalità precoce sono evidenti e non si sono colmate con il passare degli anni, anzi la distanza tra Nord e Mezzogiorno è aumentata. Nel 2015, la PA di Trento ha presentato il valore più basso (195,6 per 10.000), mentre la Campania quello più alto (297,3 per 10.000), con un tasso del 22% circa maggiore di quello nazionale e del 14% circa più alto delle altre regioni del Mezzogiorno: la Campania, quindi, come per la speranza di vita, risulta distaccata dalle altre regioni. Oltre alla PA di Trento, le regioni con la mortalità precoce più bassa sono state l’Umbria (204,7 per 10.000), l’Emilia-Romagna (205,8 per 10.000) e il Veneto (206,9 per 10.000); quelle con la mortalità più alta, oltre la Campania, sono state la Sicilia (254,7 per 10.000) e la Sardegna (249,2 per 10.000). Il Lazio presenta un tasso abbastanza alto, pari a 245,3 per 10.000, più vicino alle regioni del Mezzogiorno che a quelle del Centro.


Se paragoniamo il 2015 con l’anno precedente, solo per le regioni del Nord il tasso è si è ridotto, anche se lievemente, mentre per le regioni del Centro o del Mezzogiorno è rimasto invariato e in alcuni casi è leggermente aumentato (per esempio in Sardegna).

“Per concludere”, dichiara il prof. Walter Ricciardi, “è evidente il fallimento del Servizio Sanitario Nazionale, anche nella sua ultima versione federalista, nel ridurre le differenze di spesa e della performance fra le regioni. Rimane aperto e sempre più urgente il dibattito sul ‘segno’ di tali differenze. Si tratta di differenze inique perché non ‘naturali’, ma frutto di scelte politiche e gestionali.
È auspicabile che si intervenga al più presto partendo da un riequilibrio del riparto del Fondo Sanitario Nazionale, non basato sui bisogni teorici desumibili solo dalla struttura demografica delle Regioni, ma sui reali bisogni di salute, così come è urgente un recupero di qualità gestionale e operativa del sistema, troppo deficitarie nelle regioni del Mezzogiorno, come ampiamente evidenziato nel nuovo Rapporto Osservasalute”.

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