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Emofilia A con inibitori del fattore VIII: FDA approva Emicizumab

Roche ha annunciato che la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato il medicinale emicizumab per l’uso in profilassi, allo scopo di prevenire o ridurre la frequenza degli episodi di sanguinamento negli adulti e nei bambini affetti da emofilia A con inibitori del fattore VIII.

Quasi un soggetto su tre con emofilia A severa può sviluppare inibitori a seguito del trattamento con le terapie sostitutive del fattore VIII. Questa complicanza incrementa il rischio di sanguinamenti potenzialmente letali o sanguinamenti ripetuti in grado di causare danno articolare a lungo termine. In due dei più ampi studi clinici registrativi condotti su pazienti affetti da emofilia A con inibitori, emicizumab ha dimostrato di ridurre sostanzialmente i sanguinamenti negli adulti e nei bambini.

“Le persone affette da emofilia A che sviluppano inibitori affrontano notevoli difficoltà nella prevenzione dei sanguinamenti e in genere necessitano di infusioni multiple ogni settimana; e per i bambini più piccoli e le rispettive famiglie ciò può rivelarsi particolarmente gravoso”, ha dichiarato Guy Young, MD, Direttore dell’Hemostasis and Thrombosis Program presso il Children’s Hospital Los Angeles e Professore di pediatria presso la University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, California. “Questo nuovo medicinale ha dimostrato di ridurre la frequenza dei sanguinamenti rispetto ai farmaci attualmente disponibili e deve essere iniettato solo una volta a settimana. Si tratta di un trattamento che potrebbe fare la differenza per questi bambini”.

Nello studio di fase III HAVEN 1, i soggetti di età uguale o superiore a 12 anni affetti da emofilia A con inibitori, in regime di profilassi con emicizumab, hanno registrato una riduzione statisticamente significativa dei sanguinamenti trattati pari all’87% (IC al 95%: 72,3; 94,3, p < 0,0001) rispetto a quelli non sottoposti ad alcuna profilassi. In un’analisi intra-paziente unica nel suo genere, la profilassi conemicizumab ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa dei sanguinamenti trattati pari al 79% (IC al 95%: 51,4; 91,1, p = 0,0003) rispetto al precedente trattamento con agenti bypassanti (BPA) in profilassi, nell’ambito di uno studio non interventistico (NIS) realizzato prima dell’arruolamento.

Dai risultati ad interim dello studio registrativo HAVEN 2 su bambini di età inferiore a 12 anni affetti da emofilia A con inibitori è emerso che l’87% (IC al 95%: 66,4; 97,2) dei bambini sottoposti a profilassi con emicizumab ha manifestato zero sanguinamenti trattati. In un’analisi intra-paziente su 13 bambini che avevano partecipato al NIS, la profilassi con emicizumab ha evidenziato una riduzione dei sanguinamenti trattati pari al 99% rispetto al precedente trattamento con un BPA in profilassi (n = 12) o on-demand (al bisogno; n = 1). Gli eventi avversi (AE) più comuni che si sono verificati in almeno il 10% dei soggetti trattati con emicizumab sono stati reazioni in corrispondenza della sede di iniezione, mal di testa e dolore articolare (artralgia).

“L’approvazione di emicizumab rappresenta un importante passo avanti per le persone affette da emofilia A con inibitori, che da tempo cercano di gestire questo disturbo emorragico e hanno dovuto attendere quasi 20 anni per poter disporre di un nuovo trattamento”, ha dichiarato Sandra Horning, MD, Chief Medical Officer e Head of Global Product Development di Roche. “Riteniamo che emicizumab potrà migliorare la protezione contro i sanguinamenti e ridurre l’impatto della somministrazione della terapia per le persone con emofilia A ed inibitori.”

L’FDA ha valutato  emicizumab tramite la procedura regolatoria di Priority Review (Revisione Prioritaria) e nel settembre del 2015 aveva accordato al medicinale la designazione di terapia breakthrough, nei pazienti di età uguale o superiore a 12 anni affetti da emofilia A con inibitori. L’Agenzia europea dei medicinali (EMA) sta valutando, con procedura regolatoria accelerata, i dati degli studi HAVEN 1 e HAVEN 2 ed  è attualmente in corso la sottomissione ad altre autorità sanitarie di tutto il mondo.

Emicizumab è ad oggi ancora oggetto di studio nell’ambito di un solido programma di sviluppo clinico che comprende altri due studi di fase III. HAVEN 3 sta valutando la profilassi con emicizumab somministrato una volta a settimana o a settimane alterne a soggetti di età uguale o superiore a 12 anni affetti da emofilia A senza inibitori del fattore VIII. HAVEN 4 sta valutando la profilassi con emicizumab somministrato ogni quattro settimane a soggetti di età uguale o superiore a 12 anni affetti da emofilia A con o senza inibitori.

 

Lo studio HAVEN 1 (NCT02622321)

HAVEN 1 è uno studio di fase III randomizzato, multicentrico e in aperto volto a valutare l’efficacia, la sicurezza e la farmacocinetica della somministrazione sottocutanea di emicizumab in profilassi una volta a settimana rispetto a nessuna profilassi in adulti e adolescenti affetti da emofilia A con inibitori del fattore VIII. Lo studio ha incluso 109 pazienti (di età uguale o superiore a 12 anni) affetti da emofilia A con inibitori del fattore VIII precedentemente trattati con terapia episodica o profilattica a base di agenti bypassanti (BPA). I pazienti precedentemente trattati con BPA in regime episodico sono stati randomizzati in rapporto 2:1 al trattamento in profilassi con emicizumab (Braccio A) oppure a nessuna profilassi (Braccio B). Ai pazienti precedentemente trattati con BPA in regime di profilassi è stato somministrato il trattamento con emicizumab in profilassi (Braccio C). Ulteriori pazienti precedentemente trattati con BPA in regime episodico sono stati  arruolati in un braccio ulteriore (Braccio D). Il protocollo di studio consentiva, in tutti i bracci e in caso di sanguinamenti insorti in corso di terapia, il trattamento in regime episodico con BPA

Di seguito si riporta una sintesi dei dati principali tratti dallo studio HAVEN 1.

  • L’endpoint primario ha evidenziato, con emicizumab in profilassi, una riduzione statisticamente significativa dei sanguinamenti trattati pari all’87% (IC al 95%: 72,3; 94,3, p < 0,0001) rispetto a nessuna profilassi.
    • Inoltre, il 62,9% (IC al 95%: 44,9; 78,5) dei pazienti sottoposti a profilassi con emicizumab ha manifestato zero sanguinamenti trattati, rispetto il 5,6% (IC al 95%: 0,1; 27,3) dei pazienti non sottoposti ad alcuna profilassi.
  • Tutti i 12 endpoint secondari sono risultati positivi. In un’analisi intra-paziente unica nel suo genere, la profilassi con emicizumab ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa dei sanguinamenti trattati pari al 79% (IC al 95%: 51,4; 91,1, p = 0,0003) rispetto al precedente trattamento con BPA in profilassi nell’ambito dello studio osservazionale condotto prima dell’arruolamento nello studio HAVEN 1. Inoltre, il 70,8% (IC al 95%: 48,9; 87,4) dei pazienti sottoposti a profilassi con emicizumab ha manifestato zero sanguinamenti trattati, rispetto al 12,5% (IC al 95%: 2,7; 32,4) dei pazienti sottoposti a precedente trattamento con BPA in profilassi durante lo studio osservazionale precedente.
  • I miglioramenti del tasso di sanguinamenti osservati con la profilassi di emicizumab rispetto a nessuna profilassi hanno compreso una riduzione dell’80% (IC al 95%: 62,5; 89,8, p < 0,0001) di tutti i sanguinamenti, una riduzione del 92% (IC al 95%: 84,6; 96,3, p < 0,0001) dei sanguinamenti spontanei trattati, una riduzione dell’89% (IC al 95%: 48; 97,5, p = 0,0050) dei sanguinamenti articolari trattati e una riduzione del 95% (IC al 95%: 77,3; 99,1, p = 0,0002) dei sanguinamenti trattati a carico delle articolazioni bersaglio.
  • Con la profilassi di emicizumab è stato osservato un miglioramento del punteggio relativo alla salute fisica del questionario Haemophilia-specific Quality of Life (Haem-A-QoL) rispetto a nessuna profilassi. Il parametro è stato misurato a 25 settimane negli adulti di età uguale o superiore a 18 anni e ha valutato i sintomi correlati all’emofilia (tumefazioni dolorose e presenza di dolore articolare) e alla funzionalità fisica (dolore nel movimento e difficoltà a camminare per lunghi tratti).

Emicizumab, quando utilizzato in associazione al concentrato di complesso protrombinico attivato (aPCC), potrebbe causare gravi effetti indesiderati, tra cui microangiopatia trombotica (TMA) e formazione di coaguli di sangue (eventi trombotici). Sono stati segnalati casi di microangiopatia trombotica ed eventi trombotici quando un dosaggio cumulativo medio > 100 U/kg/24 ore di concentrato di complesso protrombinico attivato (aPCC) è stato somministrato per 24 ore o più in soggetti in profilassi con emicizumab. Come indicato in precedenza, nello studio HAVEN 1 tre soggetti hanno manifestato eventi di TMA e due soggetti hanno sviluppato eventi trombotici seri.

Lo studio HAVEN 2 (NCT02795767)

HAVEN 2 è uno studio clinico multicentrico, in aperto e a braccio singolo condotto su bambini di età inferiore a 12 anni affetti da emofilia A con inibitori del fattore VIII. Lo studio sta valutando l’efficacia, la sicurezza e la farmacocinetica della somministrazione sottocutanea di emicizumab in profilassi, una volta a settimana. L’analisi di efficacia ad interim dopo almeno 12 settimane di trattamento ha incluso 23 bambini.

  • Dopo un tempo mediano di osservazione di 38,1 settimane, dall’analisi ad interim è emerso che l’87% (IC al 95%: 66,4; 97,2) dei bambini sottoposti a profilassi con emicizumab ha manifestato zero sanguinamenti trattati. I dati ad interim hanno inoltre evidenziato quanto segue:
    • Il 34,8% (IC al 95%: 16,4; 57,3) dei bambini ha manifestato zero sanguinamenti complessivi, comprendenti tutti i sanguinamenti trattati e non trattati.
    • Il 95,7% (IC al 95%: 78,1; 99,9) dei bambini ha manifestato zero sanguinamenti spontanei trattati.
    • Il 95,7% (IC al 95%: 78,1; 99,9) dei bambini ha manifestato zero sanguinamenti articolari trattati.
    • Il 100% (IC al 95%: 85,2; 100) dei bambini ha manifestato zero sanguinamenti trattati a carico delle articolazioni bersaglio.
  • In un’analisi intra-paziente, 13 bambini che avevano partecipato allo studio osservazionale precedente, hanno evidenziato, durante il precedente trattamento con un BPA in profilassi (n = 12) o on-demand (n = 1) un tasso annualizzato di sanguinamenti (ABR) relativo ai sanguinamenti trattati pari a 17,2 (IC al 95%: 12,4; 23,8), rispetto ad un tasso di 0,2 (IC al 95%: 0,1; 0,8) registrato nei bambini sottoposti a profilassi con emicizumab, che corrisponde a una riduzione del 99% del tasso di sanguinamenti. Durante la profilassi con emicizumab 11 bambini (84,6%) hanno manifestato zero sanguinamenti trattati.

Gli AE più comuni che si sono verificati in almeno il 10% dei pazienti trattati con emicizumab in tutti gli studi sono stati le reazioni in corrispondenza della sede di iniezione, mal di testa e dolore articolare (artralgia).

Emicizumab

Emicizumab è un anticorpo bispecifico diretto contro il fattore IXa e il fattore X. È stato concepito per avvicinare i fattori IXa e X, che sono le proteine necessarie per attivare la naturale cascata della coagulazione e ripristinare il processo di coagulazione del sangue nei pazienti affetti da emofilia A. Emicizumab è un trattamento profilattico (preventivo) che può essere somministrato sotto forma di soluzione pronta all’uso da iniettare al di sotto della pelle (per via sottocutanea) una volta a settimana. Emicizumab è stato ideato da Chugai Pharmaceutical Co., Ltd. ed è sviluppato congiuntamente da Chugai, Roche e Genentech.

L’emofilia A

L’emofilia A è una grave patologia ereditaria caratterizzata da un’insufficienza della coagulazione, che determina sanguinamenti incontrollati e spesso spontanei. L’emofilia A interessa circa 320.000 persone in tutto il mondo,[i],[ii] di cui il 50-60% circa presenta una forma grave della malattia.[iii] Le persone affette da emofilia A soffrono della mancanza, totale o parziale, di una proteina della coagulazione denominata “fattore VIII”. Nei soggetti sani, in caso di sanguinamento, il fattore VIII agisce da cofattore per i fattori della coagulazione IXa e X, determinando un passaggio fondamentale per la coagulazione del sangue e quindi l’interruzione dell’emorragia. A seconda della gravità della patologia, le persone affette da emofilia A possono manifestare sanguinamenti frequenti, soprattutto a livello delle articolazioni o dei muscoli.1 Questi sanguinamenti possono costituire motivo di forte preoccupazione per la salute, in quanto causano spesso dolore e possono comportare gonfiore cronico, deformità, mobilità ridotta e danno articolare a lungo termine.[iv]Una grave complicanza del trattamento è rappresentata dallo sviluppo di inibitori verso le terapie sostitutive del fattore VIII. [v] Gli inibitori sono anticorpi sviluppati dal sistema immunitario dell’organismo che si legano al prodotto sostitutivo del fattore VIII e ne bloccano l’efficacia,[vi] rendendo difficile, se non impossibile, ottenere un livello di fattore VIII sufficiente a controllare il sanguinamento. La maggior parte dei soggetti affetti da emofilia A che sviluppa inibitori è sottoposta a terapie infusionali a base di BPA, on-demand (al bisogno, episodiche) o in profilassi.


[i] WFH. Guidelines for the management of haemophilia. 2012. Ultima consultazione: luglio 2017.

http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf

[ii] Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. The Lancet 2012; 370:1447-1456.

[iii] Marder VJ, et al. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. 6° edizione, 2013. Milwakee, Wisconsin. Lippincott Williams e Wilkin.

[iv] Franchini M, Mannucci PM. Haemophilia A in the third millennium. Blood Rev 2013; 179-84.

[v] Gomez K, et al. Key issues in inhibitor management in patients with haemophilia. Blood Transfus. 2014; 12:s319–s329.

[vi] Whelan SF, et al. Distinct characteristics of antibody responses against factor VIII in healthy individuals and in different cohorts of haemophilia A patients. Blood 2013; 96(121): 1039-48

 

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