I pazienti con malattie cardiache con COVID-19 sintomatico sono spesso trattati con nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid*), per prevenire la progressione verso una malattia grave; tuttavia, può interagire con alcuni farmaci prescritti in precedenza. 

Un documento di revisione pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology esamina le potenziali interazioni farmacologiche (DDI) tra Paxlovid e i farmaci cardiovascolari comunemente usati, nonché le potenziali opzioni per mitigare gravi effetti avversi.

“La consapevolezza della presenza di interazioni farmacologiche di Paxlovid con i comuni farmaci cardiovascolari è fondamentale. Interventi a livello di sistema integrando le interazioni farmacologiche nelle cartelle cliniche elettroniche potrebbero aiutare a evitare eventi avversi correlati- ha affermato Sarju Ganatra, direttore del programma di cardio-oncologia presso il Lahey Hospital and Medical Center di Burlington, Massachusetts, e autore senior della recensione- La prescrizione di Paxlovid potrebbe essere incorporata in un insieme di indicazioni, che consente ai medici, siano essi  di base o specialisti, di escludere consapevolmente qualsiasi controindicazione alla co-somministrazione di Paxlovid. La consultazione con altri membri del team sanitario, in particolare i farmacisti, può rivelarsi estremamente preziosa. La comprensione fondamentale da parte di un operatore sanitario delle interazioni farmacologiche con i farmaci cardiovascolari è fondamentale”.

Paxlovid ha ricevuto l'autorizzazione all'uso di emergenza dalla Food and Drug Administration statunitense nel dicembre 2021 come agente antivirale orale per il trattamento di adulti sintomatici non ospedalizzati con infezione da COVID-19 da lieve a moderata, che sono ad alto rischio di progressione verso una malattia grave. I pazienti con malattie cardiache e altri fattori di rischio, tra cui diabete, ipertensione, malattie renali croniche e fumo, costituiscono una grande parte della popolazione ad alto rischio per la quale Paxlovid è benefico.

Secondo gli autori, Paxlovid ha dimostrato di essere molto efficace nei pazienti con malattie cardiache esistenti, ma ha DDI significativi con i farmaci cardiovascolari comunemente usati, sottolineando l'importanza per tutti i medici di avere familiarità con questi DDI. Poiché le informazioni cliniche relative agli eventi avversi correlati al DDI sono limitate, gli autori hanno utilizzato le conoscenze e i dati esistenti su come le terapie come Paxlovid in genere reagiscono con altri farmaci per fornire indicazioni sulle potenziali interazioni e sulle probabili conseguenze associate in base al grado di interazione.

La revisione fornisce una panoramica approfondita di una varietà di farmaci cardiovascolari usati per trattare molte forme di malattie cardiache. Cinque delle più importanti interazioni farmacologiche cardiovascolari con Paxlovid di cui essere a conoscenza includono:

• Agenti antiaritmici
  • Gli agenti antiaritmici sono usati per gestire il ritmo cardiaco anormale. Molti di questi farmaci vengono metabolizzati in modo tale da aumentare i livelli plasmatici quando somministrati in concomitanza con Paxlovid. Sebbene possa essere possibile iniziare Paxlovid dopo 2-2,5 giorni di interruzione temporanea degli agenti antiaritmici, ciò potrebbe non essere fattibile da un punto di vista pratico. Si consiglia ai medici di prendere in considerazione terapie alternative per il COVID-19 ed evitare la co-somministrazione di questi agenti con Paxlovid. Il sotalolo, un altro agente antiaritmico, viene eliminato per via renale e non interagisce con Paxlovid.
• Antiaggreganti e anticoagulanti
  • Gli agenti antipiastrinici sono usati per il trattamento della malattia coronarica, in particolare se un paziente ha ricevuto uno stent. L'aspirina e il prasugrel sono sicuri da somministrare insieme a Paxlovid. C'è un aumentato rischio di coaguli di sangue quando Paxlovid è somministrato insieme a clopidogrel e un aumentato rischio di sanguinamento quando somministrato con ticagrelor. Quando possibile, questi agenti dovrebbero essere passati al prasugrel. Se i pazienti hanno controindicazioni all'assunzione di prasugrel, la co-somministrazione di Paxlovid deve essere evitata e devono essere prese in considerazione terapie alternative per il COVID-19.
  • Gli anticoagulanti o i fluidificanti del sangue usati per trattare o prevenire la formazione di coaguli di sangue, come il warfarin, possono essere co-somministrati con Paxlovid, ma richiedono un attento monitoraggio dei fattori di coagulazione nelle analisi del sangue. I livelli plasmatici di tutti gli anticoagulanti orali diretti aumentano se somministrati in concomitanza con Paxlovid, pertanto può essere necessario un aggiustamento della dose o l'interruzione temporanea del trattamento e l'uso di anticoagulanti alternativi.
• Alcune statine
  • La somministrazione concomitante di simvastatina o lovastatina con Paxlovid può portare ad un aumento dei livelli plasmatici e alla conseguente debolezza muscolare (miopatia) e rabdomiolisi, una condizione in cui la rottura del tessuto muscolare rilascia una proteina dannosa nel flusso sanguigno. Questi agenti devono essere sospesi prima dell'inizio di Paxlovid. Una riduzione della dose di atorvastatina e rosuvastatina è ragionevole, quando co-somministrati con Paxlovid. Le altre statine sono considerate sicure se somministrate insieme a Paxlovid.
• ranolazina
  • La concentrazione plasmatica di ranolazina, usata per trattare l'angina e altri dolori toracici correlati al cuore, aumenta esponenzialmente in presenza di inibitori del CPY450 come Paxlovid, aumentando così il rischio di prolungamento dell'intervallo QT clinicamente significativo e torsione di punta (un tipo di aritmia). La co-somministrazione di Paxlovid è pertanto controindicata. Se si prescrive Paxlovid, si consiglia l'interruzione temporanea della ranolazina.
• Agenti immunosoppressori
  • I livelli plasmatici degli agenti immunosoppressori prescritti per i pazienti che hanno subito un trapianto di cuore salgono esponenzialmente a livelli tossici se somministrati in concomitanza con Paxlovid. La riduzione temporanea del dosaggio degli agenti immunosoppressori richiederebbe un monitoraggio frequente e sarebbe logisticamente difficile. Pertanto, in questi pazienti dovrebbero essere considerate terapie alternative per il COVID-19.

Gli autori concludono che la consapevolezza e la disponibilità di altre terapie COVID-19 consentono ai medici di offrire opzioni di trattamento alternative ai pazienti che non sono in grado di assumere Paxlovid a causa di DDI.

Journal of the American College of Cardiology: "Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week". DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.800

Antonio Caperna