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Attenzione all' ipertensione. Il legame tra valori pressori e declino cognitivo fino alla demenza

Il progressivo invecchiamento della popolazione ha determinato nel corso degli ultimi decenni un profondo cambiamento nosografico caratterizzato dalla progressiva espansione di alcune problematiche cliniche particolarmente frequenti nell’età geriatrica. Tra queste spicca, per rilevanza clinica e socioeconomica la demenza, una condizione la cui prevalenza è destinata a triplicare nel mondo nel corso dei prossimi 30 anni.

Se ne è parlato in occasione della XXXVII° edizione del congresso “Conoscere e curare il cuore” organizzato a Firenze dalla Fondazione Onlus “Centro per la Lotta contro l’Infarto”. 

Queste proiezioni sono non poco allarmanti se si considera la severità della patologia che, nel volgere di alcuni anni, dall’esordio porta alla completa perdita dell’autosufficienza, e la scarsa efficacia delle risorse terapeutiche attualmente disponibili nell’arrestarne o quantomeno nel rallentarne l’iter evolutivo. La comparsa di demenza non rappresenta, tuttavia, il destino ineludibile di chi invecchia, come indicano chiaramente gli studi condotti sui centenari. La dimostrazione che il percorso fisiopatologico che porta alla demenza si sviluppa nell’arco di decenni, apre le porte alla possibilità di interventi preventivi che necessariamente devono essere posti in essere nella fase preclinica della malattia, attraverso una precoce individuazione e correzione dei principali determinanti fisiopatologici.

Ipertensione, deterioramento cognitivo e demenza

Lo sviluppo di un variabile grado di deficit cognitivo fino alla demenza conclamata, sia di tipo vascolare che di tipo Alzheimer, rappresenta un’evenienza piuttosto comune in chi nel corso della vita è stato esposto per anni all’azione lesiva dei diversi fattori di rischio cardiovascolare, quali diabete ed ipertensione. Lo studio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), ad esempio, ha dimostrato come l’esposizione cumulativa ai diversi fattori di rischio cardiovascolare a partire dall’età adolescenziale si associ, nel corso di un periodo di osservazione di 25 anni, a peggiori performance cognitive, con una prevalente compromissione delle funzioni esecutive e della memoria verbale. Più recentemente, le evidenze derivanti dai dati della coorte inglese Insight hanno rivelato una significativa associazione tra l’aumento dei valori pressori nell’età giovane adulta ed un maggior danno a livello della sostanza bianca cerebrale ed un più piccolo volume cerebrale nelle decadi successive. Il paziente iperteso, anche senza evidenza clinica di malattia cerebrovascolare, presenta performance cognitive mediamente inferiori rispetto al normoteso. 

È interessante notare come la relazione tra pressione arteriosa e declino cognitivo sia di tipo lineare ed evidente già a partire da valori di pressione normali-alti. Tale relazione, analoga a quella da più tempo nota tra pressione arteriosa ed eventi cerebrovascolari, dimostra l’esistenza di un continuum di danno cognitivo nel paziente iperteso che spazia da una modesta compromissione delle funzioni corticali superiori fino alla demenza conclamata. L’ipertensione arteriosa, infatti, rappresenta il più importante fattore di rischio modificabile per ictus che, a sua volta, oltre ad esacerbare l’iter evolutivo della malattia di Alzheimer, espone il paziente ad un aumentato rischio di demenza. Il paziente iperteso, inoltre, è maggiormente esposto a lesioni cerebrovascolari ischemiche che, pur decorrendo spesso in forma asintomatica, possono portare allo sviluppo di demenza, soprattutto se numerose e bilaterali. 

L’ipertensione è spesso associata al riscontro di white matter lesions, alterazioni della sostanza bianca cerebrale di frequente riscontro in pazienti con deterioramento cognitivo e caratterizzate da aree di demielinizzazione e restringimento del lume delle arterie di piccolo calibro. Da ultimo, è possibile che alterazioni del flusso ematico cerebrale, distrettuali o diffuse, sostenute dall’esposizione dei vasi cerebrali a livelli tensivi cronicamente elevati, pur senza arrivare a determinare la comparsa di franche lesioni ischemiche, possano indurre una sofferenza metabolica neuronale capace di innescare, nel corso del tempo, i fenomeni infiammatori e degenerativi neuronali che sottendono alla malattia di Alzheimer; fenomeni nei quali l’accumulo di B-amiloide e di altre proteine neurodegenerative gioca un ruolo centrale. Dopo l’estrinsecazione clinica della demenza, i livelli pressori spesso tendono progressivamente a diminuire, anche fino alla completa normalizzazione, probabilmente per la ridotta percezione da parte del paziente degli stimoli ambientali ipertensivanti e per una possibile influenza diretta di lesioni cerebrali dementigene sui meccanismi di regolazione della pressione arteriosa.

Terapia antipertensiva, lo strumento di riduzione della demenza senile

Numerosi studi longitudinali, nel corso degli ultimi anni, hanno portato ad ipotizzare che il trattamento antipertensivo possa rappresentare un prezioso strumento per prevenire la comparsa del deterioramento cognitivo e della demenza. Tra i numerosi studi, ricordiamo i risultati dello studio Systolic Blood Pressure Intervention Trial Memory and Cognition in Decreased Hypertension (SPRINT MIND). Tali risultati hanno fornito un nuovo e più vigoroso supporto all’ipotesi di una possibile prevenzione della demenza attraverso un efficace trattamento dell’ipertensione arteriosa, producendo la prima convincente dimostrazione dell’efficacia della terapia antipertensiva nel prevenire il declino cognitivo senile. Lo studio SPRINT ha arruolato circa 9.400 individui ipertesi (età media 68 anni) ad aumentato rischio cardiovascolare (ma senza storia di ictus o diabete), randomizzati ad un trattamento antipertensivo standard (target di pressione sistolica <140 mmHg) o intensivo (target di pressione sistolica <120 mmHg). Lo studio è stato interrotto precocemente per evidente superiorità del trattamento intensivo nel ridurre gli eventi cardiovascolari. 

Nei pazienti assegnati al trattamento intensivo (target di pressione sistolica <120 mmHg) è stato osservato un interessante trend verso una riduzione della demenza di ogni tipo, grazie ad una significativa riduzione del rischio di sviluppare deterioramento cognitivo lieve e del rischio (MCI) dell’outcome composito di MCI o probabile demenza. I presupposti biologici della possibile efficacia neuroprotettiva di questi farmaci sono da ricercare nell’esistenza di un sistema renina-angiotensina intrinseco a livello cerebrale capace di modulare a vari livelli i processi cognitivi e di intervenire nella patogenesi del danno neurodegenerativo attraverso l’induzione di citochine infiammatorie e di radicali liberi dell’ossigeno, l’inibizione del release di acetilcolina, l’accumulo di sostanza B-amiloide e la riduzione distrettuale del flusso ematico cerebrale.

The earlier, the better

La comparsa di un variabile grado di declino fino alla demenza conclamata nel paziente iperteso rappresenta il momento finale di un complesso percorso fisiopatologico iniziato molti anni prima. È evidente, quindi, l’opportunità di un intervento precoce che valga a disinnescare il prima possibile i meccanismi fisiopatologici sottesi allo sviluppo e alla progressione del declino cognitivo nel paziente iperteso. Le attuali possibilità di una diagnosi clinica precoce di un eventuale deficit cognitivo nel paziente iperteso sono piuttosto limitate in ragione della relativa complessità dei test neuropsicologici adeguatamente sensibili e specifici che li rende difficilmente applicabili su larga scala. La moderna tecnologia sembra poter aprire le porte ad una diagnosi realmente precoce. Un recente studio basato su una tecnica avanzata di risonanza magnetica – trattografia o tensore di diffusione - attraverso la quale è possibile ricostruire i fasci di sostanza bianca per ogni soggetto e studiare l’integrità microstrutturale degli stessi per ottenere un profilo preciso del danno ipertensivo, sembra fornire interessanti prospettive al riguardo.

Le notizie sul Congresso di Firenze sono qui: http://salutedomani.com/categ/cardiologia

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