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Aspirina, un ‘asso’ per la prevenzione di malattie cardiovascolari e tumori

 

L’aspirina è molto più che un farmaco. E’ un monumento alla prevenzione, sia in ambito cardiovascolare, che dei tumori. Come per tutti i farmaci tuttavia, è necessario valutare con attenzione il rapporto beneficio-rischio.

E i rischi nel caso dell’aspirina si traducono essenzialmente nei sanguinamenti a livello gastro-intestinale e cerebrale. Mentre nel caso della prevenzione secondaria di eventi cardio e cerebrovascolari (infarti e ictus) il ruolo protettivo dell’aspirina e la sua supremazia sul rischio di sanguinamenti è indiscusso, gli studi clinici non hanno ancora dato un verdetto definitivo sull’opportunità di usare l’aspirina nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari. Anche sul fronte dei tumori, sebbene le evidenze scientifiche suggeriscano un ruolo protettivo dell’aspirina (soprattutto contro il tumore del colon), non esistono ancora prove certe al riguardo.

In attesa che tutti questi punti vengano chiariti, nella pratica clinica di tutti i giorni, il medico si trova a dover decidere se trattare o meno i suoi pazienti con l’aspirina, anche in prevenzione primaria, in assenza di qualunque linea guida o raccomandazione. E adottare un atteggiamento troppo prudente, cioè quello di evitare l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria in tutti i pazienti, può portare a perdere un’occasione importante di prevenire un certo numero di infarti, ictus e forse tumori. Per aiutare dunque i medici a prendere decisioni delicate nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi in corso e di linee guida dedicate all’argomento, gli esperti della Società Italiana per la Prevenzione Cardio-vascolare (Siprec) hanno messo a punto un documento di expert opinion, raccogliendo il punto di vista di grandissimi esperti del campo.

Un po’ di storia. C’è chi considera il ‘900 il secolo dell’aspirina, a sottolineare la grande importanza che riveste questa molecola per la medicina. Brevettata nel 1899, l’aspirina è stato il farmaco più utilizzato nel corso del XIX secolo. Utilizzato inizialmente come anti-infiammatorio, si è in seguito imposto come farmaco ‘salvavita’ nelle malattie cardio-vascolari. “L’aspirina – ricorda il professor Carlo Patrono del Dipartimento di Farmacologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma – ha molteplici effetti farmacologici, in funzione della dose e dell’intervallo posologico: riduce la febbre, determina una riduzione del dolore di intensità lieve-moderata e di alcuni segni e sintomi di infiammazione. L’aspirina è inoltre un farmaco antipiastrinico ideale, effetto ampiamente sfruttato negli ultimi 30 anni. Nell’ultimo decennio infine è stato caratterizzato un effetto chemio-preventivo dell’aspirina nei confronti del cancro del colon-retto”.

L’aspirina in prevenzione secondaria e primaria. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’aspirina, utilizzata in prevenzione secondaria nei pazienti che abbiano già avuto un infarto o un ictus, determina una significativa riduzione della mortalità e protegge dal ripetersi di questi eventi. Le linee guida di tutte le società scientifiche ne raccomandano dunque l’utilizzo in prevenzione secondaria. Ma l’aspirina potrebbe avere uno spazio anche in prevenzione primaria, nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare, ma che non abbiano ancora presentato un infarto o un ictus? Sulla risposta a questa domanda la comunità scientifica si divide. Il fronte del ‘no’ si trincera dietro il rischio, non trascurabile, di emorragia (gastrointestinale, cerebrale, ecc) comportato dall’aspirina, del tutto accettabile nel contesto ‘prevenzione secondaria’ (il gioco vale la candela) ma con un peso ‘rischio-beneficio’ dubbio nel contesto ‘prevenzione primaria’.

L’aspirina previene i tumori? I fautori del ‘si’ fanno notare che i benefici dell’aspirina, oltre che alla prevenzione degli eventi cardio e cerebrovascolari si estendono anche al fronte dei tumori; recenti studi sembrano infatti suggerire un suo ruolo  nella prevenzione dei tumori del colon-retto e di altre neoplasie e alcune metanalisi hanno evidenziato che l’assunzione di aspirina al dosaggio di 75-300 mg/die per oltre 5 anni ridurrebbe il rischio di cancro del colon-retto del 40%. Mancano tuttavia anche nel caso dei tumori evidenze ‘solide’ e dunque contemplate dalle linee guida per proporre l’aspirina in prevenzione primaria.

Cosa succede nella pratica clinica quotidiana. Fin qui i ragionamenti scientifici. Nella pratica clinica tuttavia sempre più di frequente l’aspirina viene prescritta in prevenzione primaria, in maniera ‘off label’. In questa sorta di ‘limbo’ nel quale mancano ancora prove certe di un beneficio nettamente superiore ai rischi, la comunità scientifica suggerisce di valutare caso per caso se iniziare o meno la terapia con aspirina in un’ottica di prevenzione primaria integrata (cardiologica e oncologica). “La creazione di una carta o di un punteggio per il calcolo del rapporto rischio/beneficio cardiovascolare ed oncologico integrato – afferma il professor Massimo Volpe, presidente eletto della Siprec – sarebbe quindi fortemente auspicabile e potrebbe costituire uno strumento di fondamentale importanza a disposizione del clinico, in attesa che gli studi prospettici (sono 5 quelli attualmente in corso che stanno vagliano il ruolo dell’aspirina in prevenzione primaria , tra i quali ACCEPT-D, ASCEND, ARRIVE, ASPREE) siano in grado di chiarire il duplice ruolo combinato dell’aspirina nella prevenzione di patologie cardio-vascolari e neoplastiche”.

E allora quando dare l’aspirina in prevenzione primaria? Impossibile secondo gli esperti rispondere in maniera netta alla domanda ‘aspirina si o no in prevenzione primaria’. L’aspirina potrebbe avere un ruolo in prevenzione primaria nei soggetti ad alto rischio di malattie cardiovascolari e con basso rischio di sanguinamento. Secondo il professor Raffaele De Caterina dell’Istituto di Cardiologia dell’Università ‘G. d’Annunzio’ di Chieti sarebbe dunque meglio avvalersi, per questa scelta, di soglie del rischio che, per quanto arbitrarie, sono comunque meglio della totale assenza di raccomandazioni. “Gli elementi già disponibili – afferma De Caterina – suggeriscono che l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria riduce la mortalità, anche extra-vascolare, riduce gli infarti e probabilmente anche gli ictus ischemici, al costo di un numero di sanguinamenti maggiori, in gran parte reversibili, e di un piccolissimo aumento del rischio di ictus emorragico (evento rarissimo)”. Due anni fa, 7 società scientifiche nazionali che si occupano di prevenzione cardiovascolare, insieme al Working Group Thrombosis dell’ESC hanno concluso che l’aspirina possa essere senz’altro data in prevenzione primaria in presenza di un rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari maggiori superiore al 20%, a meno che non vi sa una storia di sanguinamento senza cause reversibili o in caso di assunzione concomitante di altri farmaci che aumentino il rischio emorragico. Nel caso di un rischio a 10 anni calcolato intorno al 10-20%, andrà considerata anche familiarità  per cancro gastro-intestinale (soprattutto del colon) e le preferenze del paziente. E a maggior ragione andrà valutato attentamente il rischio di sanguinamento.

La prevenzione primaria nello studio del medico di famiglia. Il ruolo del Medico di Medicina Generale e della medicina del Territorio risultano cruciali in un contesto di prevenzione primaria. “Il Medico di Medicina Generale – afferma Augusto Zaninelli, professore di Medicina Generale dell’Università di Firenze – dovrebbe farsi custode della storia clinica globale del singolo paziente e del suo rischio cardiovascolare globale arrivando a considerare finanche la sua storia familiare. Pertanto, lo sviluppo di questo nuovo paradigma di prevenzione primaria  cardiovascolare e neoplastica globale conferma, ed anzi incrementa, la centralità dell’attività del Medico di Medicina Generale anche nell’ottica di un attento follow up a lungo termine dei pazienti in terapia con aspirina”.

Malattie cardiovascolari: le statistiche italiane. In Italia la mortalità totale in poco più di 30 anni si è dimezzata (-51% tra il 1980 e il 2013) e le malattie cardiovascolari sono quelle che più hanno contribuito a questo successo (- 63% la mortalità per cardiopatia ischemica; -70% mortalità per malattie cerebro-vascolari). Le malattie cardiovascolari rappresentano tuttavia ancora la principale causa di morte per gli italiani. I dati ISTAT nel 2013 evidenziano che queste patologie contribuiscono per il 37% alla mortalità totale (41% nelle donne e 34% negli uomini); le malattie ischemiche del cuore determinano il 12% della mortalità totale (11% nelle donne, 13% negli uomini) e quelle cerebrovascolari il 10% (11% nelle donne e 8% negli uomini). Un problema ‘emergente’ è rappresentato dallo scompenso cardiaco, che spesso costituisce un’evoluzione della cardiopatia ischemica e che è causa ormai di oltre la metà dei ricoveri per malattie cardiovascolari. Ma in quale percentuale la riduzione degli infarti fatali registrati nei 20 anni tra il 1980 ed il 2000, nella  popolazione italiana di età 25-84 anni, è da attribuire alle azioni di prevenzione primaria sui fattori di rischio nella popolazione (principalmente correzione dello stile di vita, inteso come alimentazione, attività fisica, abitudine al fumo), e quale ai trattamenti farmacologici e chirurgici (by-pass aorto-coronarico e angioplastica) in fase acuta, in prevenzione primaria e secondaria?

 “Dei 42.927 decessi in meno registrati tra il 1980 ed il 2000 per malattia coronarica – afferma Luigi Palmieri del Dipartimento Malattie Cardiovascolari, Dismetaboliche e dell'Invecchiamento dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma – ben il 58% è attribuibile ai benefici derivanti dalla riduzione dei principali fattori di rischio nella popolazione (effetto ridotto di un 3% per l’incremento del diabete e dell’obesità), mentre il 40% ai benefici derivanti dal complesso dei trattamenti farmacologici e chirurgici. Questi risultati enfatizzano l’importanza di una strategia complessiva che da un lato promuova attivamente un’azione di prevenzione primaria di popolazione sulle malattie cardiovascolari perseguendo la riduzione dei principali fattori di rischio attraverso l’adozione di stili di vita salutari, e dall’altra massimizzi la copertura della popolazione con trattamenti farmacologici e chirurgici efficaci”.

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